B5：学术
■太原市第二人民医院心内血液科 聂晓平
当前，我国人口老龄化及城镇化进程不断加速，居民不健康的生活方式日益突出，心血管病危险因素对健康的影响越加显著，心血管病发病率仍持续增高。2020年，心血管病是我国城乡居民的首要死亡原因，农村为48.00％，城市为45.86％。 每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。心血管疾病给居民和社会带来的经济负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
影响心血管健康的因素主要有吸烟、饮食、运动超重与肥胖以及心理因素，在无基础心血管代谢疾病的人群中，与不吸烟者相比，吸烟者首次发生缺血性心脏病、缺血性脑卒中的风险分别增加23%和14%，死亡风险增加40%；中国居民膳食营养状况总体改善，总能量摄入呈下降趋势，其中蛋白质摄入量变化不大，而碳水化合物供能比呈明显下降趋势，脂肪供能比呈上升趋势，中国成年居民中平均每人每年酒精摄入量较2012年增加；中国健康与营养调查显示1991-2009年，中国成人的平均身体活动总量明显下降，有研究显示达到身体活动建议目标可预防我18.3%的过早死亡，相当于每年可避免101.65万40~74岁的人过早死亡。中国慢性病前瞻性研究队列中48.7万余名无基础心血管疾病者平均随访7.5年的结果显示，总身体活动量与心血管疾病死亡风险呈显著负关联，与身体活动量最低者（≤9.1MET·h/d）相比，身体活动量最高者（≥33.8MET·h/d）的心血管疾病死亡风险降低41%；身体活动量每增加4 MET·h/d，心血管疾病死亡风险降低12%；增加职业或非职业身体活动量均可降低心血管疾病死亡风险；我国居民的超重率和肥胖率总体都处于上升趋势，且居民对肥胖的关注度较低，在BMI≥23kg/m2的中年人群中，从成年开始到中年，体重每增加5kg，未来心血管疾病死亡风险增加20%以上；一项包含23项研究的Meta分析显示，中国冠心病住院患者中抑郁症患病率为51%，其中0.50%~25.44%为重度抑郁。对190例新诊断冠心病的患者随访36个月后发现，焦虑症和抑郁症的发生率均随时间延长而持续增加，焦虑症发生率从基线时的42.6%升高至51.1%，抑郁症发生率从33.3%上升至43.7%。中国急性心肌梗死（AMI）患者中抑郁症患病率为21.66%，明显高于无心血管疾病病史人群（10.36%）；综上所述，为进一步保护心血管健康，首先需戒烟，避免吸入二手烟，均衡膳食，减少酒精及钠盐摄入，增加运动，控制体重，保持良好心态。
高血压、糖尿病和血脂异常均是心血管疾病的独立的主要危险因素，血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍，而血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发生和发展的关键因素，高血压、高血糖和血脂异常都是代谢相关性危险因素，有明显的聚集倾向，常常会成对或三联一起发生在同一患者身上，形成“两高”并存甚至“三高”并存。“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险，因此需要针对“三高”共同管理，具体管理目标如下图。
注：CKD，慢性肾脏病；HbA1c，糖化血红蛋白；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；TG，甘油三酯；且较基线水平降低幅度>50%；1 mmHg=0.133kPa
生活方式干预在任何时候对任何“三高”患者都是合理、有效的治疗，其改善血脂异常和降低血压、血糖以及心血管风险的作用肯定，所有患者都应采用。生活方式干预的主要措施包括：（1）合理膳食，建议高血压患者采用中国心脏健康饮食；（2）减少钠盐摄入，每日食盐不超过5g；（3）增加身体运动，减少久坐等静态生活方式，每周至少150min中等强度身体运动；（4）控制体重，使体重指数＜24kg/m2；（5）不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟；（6）不饮酒或限制饮酒；（7）减轻精神压力，保持心理平衡；（8）健康睡眠，养成每天7-8h的睡眠习惯。其次是药物管理，对于高血压患者，优先选择一日一次的长效降压药物，以有效控制24h血压，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括药物自由联合或单片复方制剂，管理血压的同时还应兼顾心率，对高血压伴持续性心率增快的患者（静息心率＞80次/min）， 应考虑使用β受体阻滞剂，首选β1受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔；对确诊的2型糖尿病患者，在饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治疗。应选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物，经足量口服降糖药物联合治疗后糖化血红蛋白不能达标的患者，可开始口服药物和注射降糖药（GLP1RA或胰岛素）联合治疗。有高血糖症状（如多尿或多饮）、持续分解代谢证据（如出现无明显诱因的体重显著下降）、糖化血红蛋白（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，应考虑尽早启动胰岛素治疗；血脂异常尤其是LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物，只要能降低血清LDL-C水平，就可稳定、延缓甚至逆转动脉粥样硬化病变，并能显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率、致残率和死亡率。因此，LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点。
总之，心脏病是一类严重的循环系统疾病，会对患者的健康造成巨大的威胁。预防和治疗心脏病需要我们从生活方式、饮食习惯、心理调节等多方面入手，制定个性化的方案。同时，保持良好的心态和积极的生活态度也是预防及治疗心脏病的关键。